大腸癌（Colorectal cancer）在台灣已連續多年位居十大癌症發生率首位，其發展通常經歷由癌前病變（Precancerous lesions）逐步惡化的過程。臨床醫學研究表明，早期識別大腸癌前兆並進行干預，可顯著降低晚期癌症發生率及死亡率。本文將從醫學專業角度，系統性探討大腸癌前兆的臨床表現、病理機制、診斷鑑別及防治策略。

一、大腸癌前兆的定義與病理基礎

在醫學病理學中，大腸癌前兆主要指具有惡變潛能的腸黏膜病變，其組織學特徵包括：

• 腺瘤性息肉（Adenomatous polyps）：占癌前病變的70-80%，根據絨毛成分比例可分為管狀腺瘤（Tubular adenoma）、絨毛狀腺瘤（Villous adenoma）及混合型腺瘤（Tubulovillous adenoma），其中絨毛狀腺瘤惡變率最高（約25%）
• 鋸齒狀病變（Serrated lesions）：包括傳統鋸齒狀腺瘤（TSA）、無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P），因特殊的鋸齒狀腺體結構和分子特徵（如BRAF突變、CpG島甲基化）具有較高惡性潛能
• 炎症性腸病相關異型增生（IBD-associated dysplasia）：長期潰瘍性結腸炎或克隆氏症患者中出現的低度或高度異型增生

這些病變的分子病理機制主要涉及：

• APC/β-catenin通路異常（經典腺瘤-癌序列）
• 微衛星不穩定性（MSI）途徑
• CpG島甲基化表型（CIMP）
• KRAS、BRAF等原癌基因突變

二、大腸癌前兆的主要臨床表現

多數大腸癌前兆病變早期無明顯症狀，隨著病變進展可能出現：

1. 腸道功能改變

• 持續性排便習慣改變（便秘/腹瀉交替超過2週）
• 里急後重（Tenesmus）或排便不盡感
• 糞便型態變細（鉛筆狀糞便）

2. 出血相關症狀

• 無痛性鮮血便（尤其左側結腸病變）
• 潛血反應陽性（Fecal occult blood test, FOBT）
• 慢性缺鐵性貧血（男性Hb

3. 非特異性症狀

• 不明原因體重減輕（6個月內下降>5%體重）
• 腹部不適或脹氣感
• 腸阻塞症狀（晚期表現如腹痛、嘔吐）

4. 內視鏡特徵

白光內視鏡下常見特徵包括：

• 巴黎分類（Paris classification）0-Is型（隆起型）或0-IIa型（淺表隆起型）病變
• Kudo pit pattern III-IV型（靛胭脂或結晶紫染色後）
• 窄帶成像（NBI）下JNET type 2A血管模式

三、大腸癌前兆的診斷與鑑別診斷

1. 篩查工具選擇

根據台灣癌症防治網建議：

• 50-75歲一般風險族群：每2年免疫法糞便潛血檢查（iFOBT）
• 高風險族群（家族史、炎症性腸病）：直接行全大腸鏡檢查
• 確診性檢查：高清畫質電子腸鏡（HD colonoscopy）配合色素內視鏡或虛擬染色技術（如FICE、BLI）

2. 病理診斷標準

需符合以下任一特徵：

• 低度異型增生（Low-grade dysplasia, LGD）：腺體結構紊亂，核染色質增粗但限於基底1/2
• 高度異型增生（High-grade dysplasia, HGD）：核分裂象增多，核漿比例失調，細胞極向消失
• 黏膜內癌（Intramucosal carcinoma）：突破基底膜的單個惡性細胞浸潤

3. 鑑別診斷要點

• 良性增生性息肉：小於5mm，Kudo I-II型pit pattern，無異型性
• 憩室出血：急性發作，多伴隨腹痛，內視鏡可見憩室開口
• 痔瘡出血：排便時滴血，肛門鏡檢查可確診
• 感染性腸炎：發熱、腹瀉等急性症狀，糞便培養陽性

四、大腸癌前兆的形成因素

1. 不可改變風險因子

• 年齡>50歲（90%病例發生於此年齡層）
• 大腸癌家族史（尤其一親等50歲前確診者）
• 遺傳性綜合症（Lynch症候群、FAP等）
• 炎症性腸病（潰瘍性結腸炎病史>8年）

2. 可改變風險因子

• 飲食因素：紅肉攝入>100g/天、加工肉品、低膳食纖維
• 肥胖（BMI>27 kg/m²）
• 吸菸（增加鋸齒狀息肉風險達2-4倍）
• 酗酒（乙醇代謝物乙醛的基因毒性）
• 缺乏運動（每週中等強度運動

3. 腸道菌群影響

特定菌種（如Fusobacterium nucleatum）可能通過：

• 誘導慢性炎症（TLR4/NF-κB通路活化）
• 產生基因毒性代謝物（如colibactin）
• 破壞腸黏膜屏障功能

五、大腸癌前兆的預防策略

1. 初級預防（Primary prevention）

• 飲食調整：
  • 每日攝取25-30g膳食纖維（全穀類、豆類）
  • 限制紅肉至每週
  • 增加十字花科蔬菜攝入（含硫代葡萄糖苷）
• 生活方式：
  • 維持BMI 18.5-24
  • 每週至少150分鐘中等強度運動
  • 戒菸限酒（男性
• 藥物預防（高風險族群）：
  • 阿司匹林（需評估出血風險）
  • 鈣劑補充（1200mg/天）

2. 次級預防（Secondary prevention）

• 定期篩查：
  • 一般風險：50歲起每2年iFOBT
  • 家族史：40歲或比最年輕患者早10年開始腸鏡檢查
• 息肉切除後監測：
  • 低風險腺瘤（1-2個
  • 高風險腺瘤（≥3個或≥10mm）：3年複查

六、大腸癌前兆的治療原則

1. 內視鏡治療

• 冷切除術（Cold snare polypectomy）：適用於1-10mm無蒂息肉
• 內視鏡黏膜切除術（EMR）：10-20mm病變，採用注射-抬舉技術
• 內視鏡黏膜下剝離術（ESD）：＞20mm或懷疑表淺癌的病變，完整切除率>90%

2. 手術治療指徵

• 內視鏡無法完整切除的高度異型增生
• 病理報告切緣陽性且無法再次內視鏡處理
• 家族性腺瘤性息肉病（FAP）的全大腸切除

3. 特殊情況處理

• 鋸齒狀病變：需確保徹底切除（周邊1-2mm正常黏膜）
• Lynch症候群：每年腸鏡監測，考慮預防性手術
• 潰瘍性結腸炎：全結腸多點活檢（每10cm取4塊）

七、大腸癌前兆的預後與隨訪

1. 疾病進展風險

• 小腺瘤（
• 高危腺瘤（≥10mm、絨毛結構、高度異型增生）3年癌變率約5%
• 未切除的SSA/P 5年惡變率達15-20%

2. 隨訪策略

根據美國腸鏡學會2020年指南：

• 1-2個小管狀腺瘤（
• 3-10個腺瘤或≥10mm腺瘤：3年複查
• ＞10個腺瘤：1年複查並考慮遺傳諮詢

3. 預後影響因素

• 有利因素：完整切除、邊緣陰性、無淋巴管浸潤
• 不利因素：切片破碎、無法評估邊緣、高度異型增生

醫路相伴團隊溫馨提醒：大腸癌前兆的早期識別與處理是阻斷癌變鏈的關鍵環節。臨床醫師應提高對高危人群的篩查意識，結合最新內視鏡技術實現精準診療。患者教育方面需強調生活方式調整與規範化隨訪的重要性。未來研究將聚焦於液態活檢（Liquid biopsy）等非侵入性早期診斷技術的開發，以及針對特定分子亞型的靶向預防策略。